의료비 본인부담상한제는 1년간 병·의원에서 지출한 건강보험 본인부담금이 개인의 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 부담하여 돌려주는 제도입니다. 이 제도의 목적은 의료비로 인한 경제적 파탄을 막고, 국민이 필요할 때 의료 서비스를 부담 없이 이용할 수 있도록 하는 데 있습니다.
이때, '본인부담금'은 건강보험이 적용되는 급여 항목 중에서 환자 본인이 직접 부담한 금액만을 의미합니다. 하지만 모든 의료비가 상한제에 포함되는 것은 아닙니다.
- 포함되는 의료비: 건강보험이 적용되는 급여 진료비 (입원비, 외래 진료비, 약제비 등)
- 제외되는 의료비:
- 비급여 진료비: 건강보험이 적용되지 않는 MRI, 초음파(급여 기준 외), 상급병실료, 미용 목적의 성형수술 등.
- 선별급여: 2024년 1월 1일부터 상한제 적용이 제외되었습니다.
- 전액 본인부담금: 의원이나 약국에서 전액 본인이 부담한 진료비나 약제비.
1. 환급금 지급 절차 및 신청 방법
사후환급의 경우 별도의 신청 절차가 필요하지 않습니다. 국민건강보험공단이 자동으로 지급 대상을 선정하고 안내합니다만, 환급 되는 금액이 입금 될 계좌는 등록을 해야 합니다.
자동 지급 절차
- 대상자 선정: 국민건강보험공단은 매년 1년간의 진료비를 모두 정산하여, 상한액 초과 지급 대상자를 자동으로 선정합니다.
- 안내문 발송: 매년 8월 중순경, 대상자에게 환급액, 환급 절차, 계좌 신고 방법 등이 담긴 '본인부담상한액 초과금 지급 신청서'가 우편 또는 문자(알림톡)로 발송됩니다.
- 계좌 정보 신고: 안내문을 받은 대상자는 안내문에 기재된 방법(전화, 팩스, 우편, 인터넷)을 통해 본인 명의의 계좌번호를 공단에 등록 및 신고하면 됩니다.
- 환급금 지급: 계좌 신고가 완료되면, 보통 며칠 내에 신청한 계좌로 환급금이 입금됩니다.
2. 환급금 계좌 신고 상세 방법
환급금을 받기 위해 가장 중요한 단계는 바로 '계좌 신고'입니다. 본인부담상한제 온라인 신청 확인 및 계좌 신고는 온라인 환급계좌 신청하기로 진행하시기 바랍니다.
① 온라인 계좌 신고 (PC)
- 국민건강보험공단 홈페이지 접속: 국민건강보험공단 공식 홈페이지
- 메뉴 경로: '보험료환급금조회' → '본인부담상한제 조회 및 신청' 메뉴에서 공동인증서 등으로 본인 인증 후 진행.
② 모바일 앱 계좌 신고
모바일로 본인부담상한제 환급 조회 및 계좌 신청을 하시려면, 앱을 다운로드 하셔서 진행하시기 바랍니다.
- 앱 다운로드: 앱스토어나 플레이스토어에서 'The 건강보험' 앱을 다운로드합니다.
- 메뉴 경로: 로그인 후 '민원여기요' → '보험료환급금' → '환급금 지급 신청' 메뉴에서 안내에 따라 진행.
③ 전화, 우편, 방문 신청
- 전화: 안내문에 기재된 대표번호(1577-1000) 또는 담당 지사로 전화하여 계좌를 접수할 수 있습니다.
- 우편: 안내문과 함께 동봉된 신청서를 작성하여 통장 사본, 신분증 사본과 함께 우편으로 보냅니다.
- 방문: 가까운 국민건강보험공단 지사를 직접 방문하여 신청할 수 있습니다.
유의사항
- 계좌 신고 기한: 안내문에 기재된 계좌 신고 기한을 놓치지 않도록 주의해야 합니다.
- 사망자/부재자: 대상자가 사망한 경우, 상속 순위에 따라 유족이 대리 신청할 수 있습니다. 이 경우, 가족관계증명서 등 서류가 추가로 필요합니다.
- 연락처 정보 확인: 공단에 등록된 휴대폰 번호나 주소지가 변경되었다면, 미리 수정해두어야 안내문을 빠짐없이 받을 수 있습니다.
3. 소득 수준별 상한액 기준 및 두 가지 지급 방식
본인부담상한액은 가입자의 소득 수준(건강보험료 기준)에 따라 총 7단계로 차등 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져 더 큰 혜택을 받게 됩니다.
| 소득 분위 | 일반 진료 연간 상한액 | 요양병원 120일 초과 시 상한액 |
| 1 분위 | 890,000원 | 1,410,000원 |
| 2~3 분위 | 1,100,000원 | 1,780,000원 |
| 4~5 분위 | 1,700,000원 | 2,400,000원 |
| 6~7 분위 | 3,200,000원 | 3,960,000원 |
| 8 분위 | 4,370,000원 | 5,690,000원 |
| 9 분위 | 5,250,000원 | 6,840,000원 |
| 10 분위 | 8,260,000원 | 10,740,000원 |
2025년 기준은 매년 초에 건강보험공단에서 발표하므로, 공단
홈페이지에서 최신 정보를 확인하시기 바랍니다.
본인부담상한금 초과액은 '사전급여'와 '사후환급' 두 가지 방식으로 지급됩니다.
① 사전급여 (Pre-payment)
- 대상: 동일 병원(요양기관)에서 발생한 본인부담금 총액이 2024년 기준 255만 원을 초과한 경우.
- 지급 방식: 환자가 병원에서 진료를 받을 때, 상한액 초과분에 대해서는 환자가 병원에 직접 내지 않고, 공단이 병원에 대신 지급합니다. 즉, 환자는 상한액까지만 부담하고 그 이상은 병원에 내지 않아도 됩니다. 이는 당장의 경제적 부담을 크게 줄여주는 방식입니다.
② 사후환급 (Post-refund)
- 대상: 사전급여에 해당되지 않는 모든 경우. 여러 병원을 다니면서 본인부담금 총액이 상한액을 넘거나, 한 병원에서의 진료비는 상한액을 넘지 않았지만 여러 병원의 진료비를 합산했을 때 상한액을 초과하는 경우 등.
- 지급 방식: 1년간의 진료비를 모두 정산한 후, 상한액을 초과한 금액을 개인에게 직접 환급해 줍니다. 이 방식은 우리가 흔히 '환급금'이라고 부르는 금액으로, 대부분의 대상자가 해당됩니다.
4. 자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1: 매년 신청해야 하나요?
A: 아닙니다. 본인부담상한제는 매년 자동으로 정산하여 초과금액이 발생하면 공단이 직접 대상자를 선정하고 안내합니다. 단, 환급금을 받기 위해 계좌를 신고하는 과정은 필요합니다.
Q2: 가족의 의료비를 합산해서 상한제를 적용받을 수 있나요?
A: 네, 가족 구성원(세대원)이 지출한 본인부담금을 합산하여 상한액을 초과할 경우, 초과분을 환급받을 수 있습니다.
Q3: 비급여 진료비는 왜 포함되지 않나요?
A: 비급여 진료는 건강보험의 보장 범위를 넘어선 항목이므로, 국민 전체가 공동으로 부담하는 건강보험료로 환급금을 지급하는 것이 원칙에 맞지 않기 때문입니다.
Q4: 환급금을 받지 못했다면 어떻게 해야 하나요?
A: 먼저, 국민건강보험공단 홈페이지나 앱을 통해 본인이 환급 대상자인지 확인해 보세요. 대상자인데도 환급이 되지 않았다면 공단 고객센터(1577-1000)로 연락하여 문의하시기 바랍니다.
의료비 본인부담상한제는 복잡한 신청 절차 없이도 자동으로 혜택을 받을 수 있는 편리한 제도입니다. 위 가이드를 잘 숙지하셔서 꼭 환급금을 놓치지 말고 받으시기 바랍니다.
